To co nás na zádech ve skutečností bolí, ve většině případů nelze spolehlivě určit. Ano jde o cca 70% bolestí, které nelze spolehlivě zařadit do žádné škatulky s jasně prokazatelnou příčinou. Proto se asi nelze divit, že lékaři mnohdy uzavřou potíže jako „nárůstky“, protože ty se zkrátka najdou u každého staršího 30 let, nemluvě o tom, že pacienti se zobrazitelné příčiny doslova dožadují . Mají pak nález, mají příčinu. Nemálo pacientů pak tyto nálezy využívá jako vstupenky do částečných invalidních důvodů nebo na nekonečné rehabilitace či jako doklad pro eventuální pracovní úlevy. O tom jakým způsobem „léčba“ těchto potíží zatěžuje zdravotní systém se nikde nahlas nemluví. Každý lékař , který se věnuje léčbě pohybového systému, vám soukromě sdělí svůj názor či zkušenost s tím , kolik tzv. „chroniků“ se uzdraví nebo se vůbec uzdravit chce. Dokreslením tohoto tvrzení je i častá hláška : „Hodím se marod na záda“. Bohužel na začátku uvedeným smýšlením a praxí v léčbě bolestí zad si vychováváme už několikátou generaci vykuků, kteří bezostyšně zneužívají výhod zdravotnického systému „zdarma“. Ti kteří pomoc potřebují a jsou motivováni se sebou něco dělat , jen zřídkakdy najdou v tomto paušalizovaném systému diagnostiky a léčby smysluplné řešení.
Bolesti zad a pohybového systému mohou mít celou řadu příčin, které mají však velmi úzký vztah především k věku, tělesné aktivitě pacienta, psychické kondici a životosprávě. Jako změny degenerativní označujeme přirozeně se vyskytující změny ve strukturách pohybového systému vznikající v souvislosti s jeho přirozeným opotřebením a stárnutím. Jde o změny v pevnosti, tvaru, pružnosti a celistvosti chrupavek. Dále o změny v pružnosti a odolnosti meziobratlových plotének a jde o deformující nárůstky na kostech blízko kloubní štěrbiny. Tyto změny potkají každého člověka dříve nebo později. Běžně je nalézáme například na kolenních kloubech a dolních meziobratlových ploténkách již u třicátníků. Jde o přirozené změny. Nejde o chorobu v pravém slova smyslu. To , že si na tom postavily farmaceutické firmy produkující potravinové doplňky byznys, je věc jiná. Jak bylo uvedeno, jde o změny neodvratné, přirozené a neodstranitelné. Správnou životosprávou, výživou a tělesnou aktivitou lze jejich rozvoj oddálit a progresi mírnit.
je jenom dalším projevem degenerace páteře ( stárnutí ) spojeným s tvorbou kostěných obratlových nárůstků. První známky spondylózy můžeme vidět na RTG nebo CT již kolem 30 roku života. Za normálních okolností mají obratle vcelku pravidelný tvar s pravidelnými okraji. V důsledku degenerace plotének dochází s přibývajícími lety ke snižování prostoru mezi obratli. To vede ke změně napětí vazů spojujících obratle a změně postavení v kloubech mezi obratli . Výsledkem je nestabilita mezi dvěma sousedními obratli ( pohybový segment) . Reakcí je pak tvorba kostěných nárůstků vycházejících z okrajů obratlových těl ve snaze stabilizovat pohybový segment. Stabilita obratlů v pohybovém segmentu je zajištěna za normálních okolností funkcí meziobratlové ploténky, vazů spojujících obratle a především pak činností krátkých svalů spojujících jednotlivé obratle navzájem. Právě funkce těchto krátkých svalových skupin je pro stabilizaci, zdá se, zásadní. Tyto svaly jsou součástí tzv. hlubokého stabilizačního systému. Stabilita je velmi důležitá především při vykonávání opakovaných a jednotvárných pohybů. Pokud je stabilita v rámci segmentu porušena dochází lidově řečeno k „viklání“ , čemuž se snaží centrální nervový systém bránit tím, že vydá pokyn k větší aktivitě povrchových zádových svalů. Tyto svaly jsou však dlouhé a spojují větší celky páteře navzájem. Jejich přetížení je pak dalším zdrojem bolesti a místem trigger bodů ( spoušťových bodů ). Při dlouhotrvající nestabilitě pak přichází na řadu mechanická reakce ve formě kostěných nárůstků ( spondylóza ) ve snaze nestabilní obratle podepřít a zlepšit tak jejich stabilitu. Analogií může být snaha vypodložit nohu viklajícího se stolu. |
|
Na obrázku můžeme vidět pokročilý stupeň degenerativní spondylózy s deformací obratlů a současně i jejich výběžků. Původně rovné okraje obratlů jsou deformovány výčnělky a nárůstky. I zadní obratlové výběžky jsou ve velmi těsném kontaktu ( Baastrupův fenomen ). Spondylóza může být samozřejmě zdrojem bolestí. To se týká především pokročilejších forem, kdy některé z nárůstků utlačují například nervové struktury nebo omezují normální hybnost obratlů. Počáteční ( tzv. incipientní forma ) je , jak již bylo řečeno v úvodu , zcela normálním obrazem u lidí starších 30 let a nevyžaduje žádné cílené řešení. Je pouze známkou chronické nestability a výzvou k omezení sedavé činnosti a zvýšení pohybu , protože pouze pohyb ve vertikále dokáže stimulovat krátké svalové skupiny stabilizující páteřní segmenty.
je v „bledě modrém“ to samé jako spondylóza, alespoň co se příčin týče. S tím rozdílem , že kostní nárůstky jsou zde lokalizované do meziobratlových kloubů. Meziobratlové ( intervertebrální ) klouby jsou místa , kde jsou spojeny dva sousední obratle. Kloubky ohraničují tzv. meziobratlové otvory, kterými vychází z páteře jednotlivé nervové kořeny. Z důvodů uvedených dříve dochází k tvorbě nárůstků v oblasti kloubních plošek , čehož výsledkem je omezení pohybu v kloubu a bolest. Výrazné problémy může spondylartróza činit , pokud některý s nárůstků přímo dráždí nervový kořen nebo zužuje meziobratlový otvor ( výstup nervu ). RTG nálezy spondylartrózy jsou velmi časté a u lidí nad 30 let je běžně na snímcích nalézáme. Vlastní příčinou potíží bývají ovšem zřídka. |
Normální ploténkaje oválná elastická struktura uložená mezi dvěma sousedními obratli. Je tvořena měkkým jádrem a pevným vazivovým pouzdrem. Je zcela normální, že v průběhu let ploténky ztrácí svoji výšku, pevnost a elasticitu v důsledku úbytku vody a degenerace vaziva. Tyto změny lze pozorovat již u třicátníků v meziobratlových prostorech, které jsou nejvíce zatíženy ( poslední dolní prostory mezi čtvrtým a pátým bederním a pátým bederním a prvním křížovým obratlem ) L4/5, L5/S1. Normální ploténka obkružuje přibližně povrch sousedních obratlů a nevyklenuje se zevně. |
|
Bulge ( prolaps )V důsledku degenerace ploténky a tlakových sil působícíh především na zadní části ploténky může dojít k postupnému vyklenování části ploténky mimo původní obvod. Ploténka zvětšuje více či méně asymetricky svůj příčný rozměr , ale současně bývá i snížená. Vyklenování více jak 25% obvodu ploténky při neporušeném vazivovém pouzdu nazáváme prolapsem nebo čím dál častěji anglicky bulge ( vyklenutí ). Takto postižená ploténka pak může vyklenovat směrem dozadu do páteřního kanálu a může být zdrojem prvních potíží. |
|
ProtruzePři pokračujícím tlaku na ploténku a její degeneraci může dojít k více lokalizovanému vyklenutí ploténky zahrnujícímu méně než 25% obvodu disku přičemž bývá přítomno i porušení části vazivového pouzdra. Při směrování vyklenutí k nervovému kořeni, může být již zdrojem bolestí v dolní končetině. |
|
ExtruzeKompletní porušení vazivového pouzdra s trhlinou vede k výhřezu měkkého jádro mimo ploténku přičemž vyhřezlá a nevyhřezlá část tvoří jeden celek. SekvestrČást vyhřezlé ploténkové hmoty se odděluje od zbytku jádra a může cestovat jako volný sekvestr mimo postižený segment. |
Klavír je král hudebních nástrojů. Geniální nástroj zhmotňující myšlenky zapsané notovou osnovou v hudbu. Může jít o jednoduché trilky až po složité kompozice. Intenzita a délka úderu na klávesu, použití pedálu , to vše ovlivňuje zvukový projev. Stejně tak jako kondice interpreta. Poškození klaviatury , kladívka či struny se okamžitě projeví na zvuku a člověk s hudebním sluchem dokáže rozpoznat, která tónina neladí. Opačnou situací je stav, kdy všechny klávesy, kladívka a struny jsou mechanicky v pořádku. Klaviatura se leskne a interpreta ve fraku po prvních tónech poleje pot. Obecenstvo zašumí a všichni ví, že klavír je rozladěný. Notová osnova pranic neodpovídá tomu, co se line z nástroje. Ladič vidí, že vše je na svém místě, nepoškozeno. Pouze jeho špičkový hudební sluch je schopen rozeznat rozladěné struny a ty pak řádně naladit. Zkusme si dosadit :
|
Po této paralele se snad bude zdát podstata funkčních změn pohybového systému jasnější , ne-li zcela jasná. Funkční poruchy pohybového systému jsou poruchy spojené s nekorektním provedením pohybového programu s důsledky ve formě svalové nerovnováhy a změn svalové funkce. Jde tedy především o změny napětí a délky svalů nebo jejich částí s reakcí svalů okolních a protilehlých. V závislosti na čase a stylu života se uvedené změny mají tendenci řetězit a generalizovat. Porucha svalové funkce pak vede k nestabilitě a změně postavení kloubů a páteře, což má za následek tvorbu degenerativních změn. Degenerativní změny samotné jsou pak provázeny dalším rozvojem funkčních změn. Co s tím ?Nezbývá než se jako lékař stát ladičem a ne mechanikem. Nezbývá než cvičit hudební sluch ( hmat ), pečlivě si každé piano ( pacienta ) poslechnout, prohlédnout a osahat. Jen tak je možné získat potřebné zkušenosti a schopnosti odlišovat změny ve svalovém napětí a délce. Jen tak je možné zjistit poruchy v postavení a funkci kloubů. Jen tak je možné zvolit správný způsob léčby. Podle fotky ( CT ) ještě nikdo nikdy piano ( pacienta ) nenaladil ( nevyléčil ). |
Trigger body – spoušťové body jsou jedním z projevů funkčních poruch pohybové soustavy. Nebo lépe řečeno jedním z projevů poruchy svalové funkce. Trigger body jsou místa ve svalech , kde z určitých důvodů došlo k poruše přirozené schopnosti stažení a uvolnění ( kontrakce a dekontrakce ) svalových vláken. Svalové vlákno je základní stavební jednotkou svalu. Svaly pohybového systému se nazývají kosterní nebo také příčně pruhované, což je dáno jejich mikroskopisckým složením ( viz obrázek ). Princip fungování svalového vlákna je založen na vzájemné změně ( posunu ) polohy dvou bílkovin – aktinu a myosinu. Tyto dvě bílkoviny tvoří miniaturní píst nebo hydrauliku, která se dle potřeby pohybu zasouvá nebo vysouvá. Pohyb je poháněn stálým přísunem energie dodávaným ATP. Významnou roli pak hraje také koncentrace vápníkových iontů v rezervoáru energie zvaném sarkoplazmatické retikulum. Posun dvou uvedených bílkovin navzájem je zajišťován chemickou vazbou mezi aktinem a myosinem, která funguje jako miniaturní páky, které posouvají bílkoviny navzájem. Těchto miniaturních „pístů“ jsou ve svalu miliony a pod kontrolou nervového systému , který je se svalem spojen tzv. nervosvalovými ploténkami , v geniální harmonii přispívají každý svým dílem k výslednému svalovému pohybu . Trigger body vznikají při narušení této harmonie stahu a uvolnění. Příčin, které vedou ke vzniku spoušťových bodů je mnoho. Může jít o přímé poranění svalu, hormonální poruchy, minerálové poruchy. Velmi častou příčinou je však chronické svalové přetížení s dlouhodobou kontrakcí ( stahem ) nízké intenzity. |
Typickým příkladem je například práce vsedě u PC , kdy podvědomě zvednutá ramena vedou k chronickému přetížení trapézových svalů a zvedačů lopatek, jakožto bývají současně postiženy i další svalové skupiny ( krátké vzpřimovače hlavy a nebo svaly předloktí ). Zcela zásadní roli pak hraje stres. Ten cestou podvědomé zvýšené aktivity stresové svaloviny ( obličej, šíje, pánev a pánevní dno ) vede k chronickému dlouhodobému aktivování uvedených svalových skupin a zásadně přispívá k rozvoji trigger bodů. Cestou těchto příčin dojde k tomu, že se obrazně řečeno píst na některém místě zasekne. To je spojené s poruchou koncentrace vápníkových iontů uvnitř svalové buňky a tzv. energetickou krizí. Jde o fatální poruchu dodávky energie nutné pro vazbu mezi aktinem a myosinem a její následné uvolnění. Část svalových vláken ( pístů ) tak zůstane v pozici – ZASUNUTO, čehož výsledkem je svalová křeč postižených svalových vláken s jejich zkrácením . Nejde o zkrácení celého svalu , ale pouze části jeho vláken. V centru zkrácení jsou „písty“ aktinu a myosinu nahuštěny na sebe a směrem do periferie jsou pak zbývající „písty“ kompenzačně protažené ( viz. obrázek ). V centru vlákna pak bývá obvykle samotný spoušťový bod. V důsledku stažení vlákna a jeho zkrácení pak dochází na začátku a úponu svalu ke zvýšenému napětí. To pak bývá příčinou tzv. úponových bolestí podílejících se např. na tenisovém lokti nebo bolestech při patní ostruze. Spoušťový bod samotný je pak zdrojem tzv. přenesených bolestí a dalších jevů spojených s poruchou svalové funkce postiženého svalu a svalů okolních. |
Aktivní body
Latentní body
Satelitní body
Sekundární
Spoušťové body samotné nejsou nějaké velké hmatné uzly ve svalech , ale spíše oblasti, kde je výrazně zvýšená citlivost a svalový dráždivost
|
Přítomnost spoušťových bodů se projevuje několika způsoby od spoušťových bodů zcela klinicky němých, které jsou velmi časté například v trapézové svalovině až po velmi aktivní body produkující intenzivní přenesené bolesti, zvýšený tah na svalových úponech, útlum okolních nepostižených svalových vláken a omezení pohybových rozsahů v důsledku svalového zkrácení části vláken.
|
ProjevyProjevy spoušťových bodů lze rozdělit na : Motorické ( pohybové )
Senzitivní ( změny ve vnímání citlivosti a bolesti )
Autonomní ( změny spojené s poruchou činnosti hladkých svalů, např. cév )
|
Lokální záškubová reakce (LTR) je typickou vlastností zejména aktivních spoušťových bodů. Při podráždění svalových vláken obsahujících spoušťový bod hmatem nebo např. jehlou dojde k rychlému záškubu podrážděných svalových vláken. LTR je rovněž velmi důležitým ukazatelem o efektivitě terapie . Při Dry Needlingu je žádoucí a nutné provokovat opakované záškuby postižených vláken.