Příčiny bolestí zad

je jenom dalším projevem degenerace páteře ( stárnutí ) spojeným s tvorbou kostěných obratlových nárůstků. První známky  spondylózy  můžeme vidět na RTG nebo CT již kolem 30 roku života.  Za normálních okolností mají obratle vcelku pravidelný tvar s pravidelnými okraji. V důsledku degenerace plotének dochází s přibývajícími lety ke snižování prostoru mezi obratli.  To vede ke změně napětí vazů spojujících obratle a změně postavení v kloubech mezi obratli . Výsledkem je nestabilita mezi dvěma sousedními obratli ( pohybový segment) .  Reakcí je pak tvorba kostěných nárůstků vycházejících z okrajů obratlových těl  ve snaze stabilizovat  pohybový segment.

Stabilita obratlů v pohybovém segmentu je zajištěna za normálních okolností funkcí meziobratlové ploténky, vazů spojujících obratle a především pak  činností  krátkých  svalů spojujících jednotlivé obratle navzájem. Právě funkce  těchto krátkých svalových skupin je pro stabilizaci, zdá se, zásadní. Tyto svaly jsou součástí tzv. hlubokého stabilizačního systému. Stabilita je  velmi důležitá především při vykonávání opakovaných a jednotvárných pohybů. Pokud je stabilita v rámci segmentu porušena  dochází lidově řečeno k „viklání“ , čemuž se snaží centrální nervový systém bránit  tím,  že vydá pokyn  k větší aktivitě povrchových zádových svalů. Tyto svaly jsou však dlouhé a spojují větší celky páteře navzájem. Jejich přetížení je pak  dalším zdrojem bolesti a místem trigger bodů ( spoušťových bodů ). Při dlouhotrvající nestabilitě  pak přichází na řadu mechanická reakce ve formě kostěných nárůstků ( spondylóza ) ve snaze  nestabilní obratle podepřít  a zlepšit tak jejich stabilitu. Analogií může být snaha vypodložit nohu viklajícího se stolu.

je v „bledě modrém“ to samé  jako spondylóza, alespoň co se příčin týče. S tím rozdílem , že kostní nárůstky jsou zde lokalizované do meziobratlových kloubů. Meziobratlové ( intervertebrální ) klouby jsou místa , kde jsou spojeny dva sousední obratle. Kloubky ohraničují tzv. meziobratlové otvory, kterými vychází z páteře jednotlivé nervové kořeny.  Z důvodů uvedených dříve dochází k tvorbě  nárůstků v oblasti kloubních plošek , čehož výsledkem je omezení pohybu v kloubu a bolest. Výrazné problémy může  spondylartróza činit , pokud  některý s nárůstků přímo dráždí nervový kořen nebo zužuje  meziobratlový otvor ( výstup nervu ).

RTG nálezy spondylartrózy  jsou velmi časté a u lidí nad 30 let je  běžně na snímcích nalézáme.  Vlastní příčinou potíží bývají  ovšem zřídka.

Normální ploténka

je oválná elastická struktura uložená mezi dvěma sousedními obratli. Je tvořena měkkým  jádrem a pevným vazivovým pouzdrem. Je zcela normální, že v průběhu let  ploténky ztrácí svoji výšku, pevnost a elasticitu v důsledku úbytku vody a degenerace vaziva. Tyto změny lze pozorovat již u třicátníků v meziobratlových prostorech, které jsou nejvíce zatíženy ( poslední dolní prostory mezi čtvrtým a pátým bederním a pátým bederním a prvním křížovým obratlem ) L4/5, L5/S1. Normální ploténka obkružuje přibližně povrch sousedních obratlů a nevyklenuje se zevně.

Bulge ( prolaps )

V důsledku degenerace ploténky a tlakových sil působícíh především na zadní části ploténky může dojít k postupnému vyklenování  části ploténky  mimo původní obvod. Ploténka zvětšuje více či méně asymetricky svůj příčný rozměr , ale současně bývá i snížená. Vyklenování více jak 25% obvodu ploténky při neporušeném vazivovém pouzdu nazáváme prolapsem nebo čím dál častěji anglicky bulge ( vyklenutí ). Takto postižená ploténka pak může vyklenovat směrem dozadu do páteřního kanálu a může být zdrojem prvních potíží.

Protruze

Při pokračujícím tlaku na ploténku a její degeneraci může dojít k více lokalizovanému vyklenutí ploténky zahrnujícímu méně než 25% obvodu disku přičemž bývá přítomno i porušení části vazivového pouzdra. Při směrování vyklenutí k nervovému kořeni, může být již zdrojem bolestí v dolní končetině.

Extruze

Kompletní porušení vazivového pouzdra s trhlinou vede k výhřezu měkkého jádro mimo ploténku přičemž vyhřezlá a nevyhřezlá část  tvoří jeden celek.

Sekvestr

Část vyhřezlé ploténkové hmoty se odděluje  od zbytku  jádra a může cestovat jako volný sekvestr  mimo postižený segment.

Klavír je král hudebních nástrojů. Geniální nástroj zhmotňující myšlenky zapsané notovou osnovou v hudbu.  Může jít o jednoduché trilky  až po složité kompozice. Intenzita a délka úderu na klávesu, použití pedálu , to vše ovlivňuje zvukový projev. Stejně tak jako kondice interpreta. Poškození klaviatury , kladívka či struny se okamžitě projeví na zvuku a člověk s hudebním sluchem dokáže rozpoznat, která tónina neladí.

Opačnou situací je stav, kdy všechny klávesy, kladívka a struny jsou mechanicky v pořádku. Klaviatura se leskne a interpreta ve fraku po prvních tónech poleje pot.  Obecenstvo zašumí a všichni ví, že klavír je rozladěný. Notová osnova pranic neodpovídá tomu, co se line z nástroje. Ladič vidí, že vše je na svém místě, nepoškozeno. Pouze jeho špičkový hudební sluch je schopen rozeznat rozladěné struny a ty pak řádně naladit.

Zkusme si dosadit :

• notová osnova = pohybový program, pohybová myšlenka ( idea)
• trilek = jednoduchý pohyb
• kompozice = složité pohyby celého těla
• interpret = centrální nervový systém
• zvukový projev = pohybové projevy, držení těla, celková kondice
• klaviatura, kladívka = kosti a klouby, ploténky
• poškození kláves, kladívka = strukturální změny , nárůstky, ploténky
• struna = sval
• rozladěný = svalová porucha, bolest, oslabení , spasmus
• hudební sluch= hmat
• ladič = terapeut

Po této paralele se snad bude zdát podstata funkčních změn pohybového systému jasnější , ne-li zcela jasná. Funkční poruchy pohybového systému jsou poruchy spojené s nekorektním provedením pohybového programu s důsledky ve formě svalové nerovnováhy a změn svalové funkce. Jde tedy především o změny napětí a délky  svalů nebo jejich částí s reakcí svalů okolních a protilehlých. V závislosti na čase a stylu života se uvedené změny mají tendenci řetězit a generalizovat. Porucha svalové funkce pak vede k nestabilitě a změně postavení kloubů a páteře, což má za následek tvorbu degenerativních změn. Degenerativní změny  samotné jsou pak provázeny  dalším rozvojem funkčních změn.

Co s tím ?

Nezbývá než se jako lékař  stát ladičem a ne mechanikem. Nezbývá než cvičit hudební sluch ( hmat ), pečlivě si každé piano ( pacienta ) poslechnout, prohlédnout a osahat. Jen tak je možné získat potřebné zkušenosti a schopnosti odlišovat změny ve svalovém napětí a délce. Jen tak je možné zjistit poruchy v postavení a funkci kloubů.  Jen tak je možné zvolit správný způsob léčby.   Podle fotky ( CT ) ještě nikdo  nikdy piano ( pacienta ) nenaladil ( nevyléčil ).

Typickým příkladem je například práce vsedě u PC , kdy podvědomě zvednutá ramena vedou k chronickému přetížení trapézových svalů a zvedačů lopatek, jakožto bývají současně postiženy i další svalové skupiny ( krátké vzpřimovače hlavy a nebo svaly předloktí ). Zcela zásadní roli pak hraje stres. Ten cestou podvědomé zvýšené aktivity stresové svaloviny ( obličej, šíje, pánev a pánevní dno ) vede k chronickému dlouhodobému aktivování uvedených svalových skupin a zásadně přispívá k rozvoji trigger bodů.

Cestou těchto příčin dojde k tomu, že se obrazně řečeno píst na některém místě zasekne. To je spojené s poruchou koncentrace vápníkových iontů uvnitř svalové buňky a tzv. energetickou krizí.  Jde o fatální poruchu  dodávky energie nutné pro vazbu mezi aktinem a myosinem a její následné uvolnění. Část svalových vláken ( pístů ) tak zůstane v pozici – ZASUNUTO, čehož výsledkem je svalová křeč postižených svalových vláken s jejich zkrácením . Nejde o zkrácení celého svalu , ale pouze části jeho vláken. V centru zkrácení jsou „písty“ aktinu a myosinu nahuštěny na sebe a směrem do periferie jsou pak zbývající „písty“ kompenzačně protažené ( viz. obrázek ). V centru vlákna pak bývá obvykle samotný spoušťový bod. V důsledku stažení vlákna a jeho zkrácení pak dochází na začátku a úponu svalu ke zvýšenému napětí. To pak bývá příčinou tzv. úponových bolestí podílejících se např. na tenisovém lokti nebo bolestech při patní ostruze. Spoušťový bod samotný je pak zdrojem tzv. přenesených bolestí  a dalších jevů spojených s poruchou svalové funkce postiženého svalu a svalů okolních.

Aktivní body

• Jsou zdrojem spontánní bolestivosti jak lokální tak přenesené
• Jsou zdrojem svalového spasmu, oslabení okolních vláken  a zdrojem omezení pohybového rozsahu v kloubu svalem ovládaném
• Mohou být doprovázeny změnami potivosti kůže nad postiženou oblastí, změnou prokrvení a ochlupení

Latentní body

• nejsou zdrojem spontánní přenesené bolesti dokud nejsou stimulovány
• mohou být zdrojem omezení pohyblivosti

Satelitní body

• vznikají v zóně přenesené bolesti

Sekundární

• tak bývají občas označovány ve svalech okolí a funkčně opačných než je sval postižený

Spoušťové body samotné nejsou nějaké velké hmatné uzly ve svalech , ale spíše oblasti, kde je výrazně  zvýšená citlivost a svalový dráždivost

Přítomnost spoušťových bodů se projevuje několika  způsoby od  spoušťových bodů zcela klinicky němých, které jsou velmi časté například v trapézové svalovině až po velmi aktivní body produkující intenzivní přenesené bolesti, zvýšený tah na svalových úponech, útlum okolních nepostižených svalových vláken a omezení pohybových rozsahů v důsledku svalového zkrácení části vláken.

Co stojí za aktivitou spoušťového bodu

Svalové vlákno je dokonalé zařízení složené z bílkovin , které se vzájemně do sebe zasouvají a vysouvají a tím dochází ke změně délky  jednotlivého vlákna, potažmo celého svalu. To vše se děje ze neustálé kontroly nervového systému, které je ze svalem spojen prostřednictvím  nervosvalové ploténky. Zasouvání a vysouvání svalových vláken je poháněno energií dodávanou ATP a je spojené zejména se změnami koncentrace iontů vápníku a také s uvolňováním látky zvané acetylcholin z nervosvalové ploténky. K tomu sval potřebuje  patřičné krevní zásobení a dodávku kyslíku. Při narušení normální funkce vlákna z příčin uvedených zde, dojde k poruše plynulého zasouvání a vysouvání a extrémně stoupá spotřeba energie potřebné  k uvolnění staženého svalového vlákna. Navíc v důsledku stažení vázne krevní zásobení vlákna a vzniká tzv. energetická krize. Ve svalové buňce dochází ke změnám koncentrace vápníkových iontů, mění se pH ( kyselost ) a dochází k vyplavování tzv. mediátorů zánětu (substance P, bradykinin, H+ atd ). Jsou to chemické látky s prokázaným podílem  na zprostředkování zánětlivé reakce a schopné vyvolat bolestivé vjemy cestou dráždění nervových zakončení v okolí. Tyto látky cestou dráždění okolních nervů pak stojí  za typickými projevy spoušťových bodů.

Projevy

 Projevy spoušťových bodů lze rozdělit na :

Motorické ( pohybové )

• svalové oslabení
• svalová ztuhlost ( resp. ztuhlost části svalu )
• vnitřní svalová nerovnováha ( část vláken je ochablá a část naopak v napětí )
• omezení pohybového rozsahu v kloubu svalem ovládaném
• svalové záškuby při podráždění spoušťového bodu ( Local twitch response )

Senzitivní ( změny ve vnímání citlivosti a bolesti )

• lokální bolestivost v oblasti bodu
• přenesená bolestivost ( nejdůležitější fenomén spoušťových bodů )
• neurčité vjemy tuposti, neobratnosti, brnění
• hyperalgezie a allodynie ( jde o silnější vnímání bolestivých podnětů než je obvyklé )

Autonomní ( změny spojené s poruchou činnosti hladkých svalů, např. cév )

• změny prokrvení kůže nad oblastí bodu
• změny potivosti kůže tamtéž
• změny v ochlupení
• změna kožního odporu