Bolesti zad trochu jinak. Myofasciální syndromy jako zdroj bolesti.

Motto: “ Kdo léčí bolest tam, kde ji pacient cítí, je navždy ztracen“

Prof. MUDr. Karel Lewit ( 1916-2014)

Příčina bolesti je obvykle jinde než tam, kde ji cítíme

Ano, v problematice bolestí pohybového systému skutečně platí tato zásada  a platí také okřídlené rčení , že kdo léčí bolest tam, kde ji cítíme , je navždy ztracen.  Jakou to má logiku ? Vždyť když nás něco bolí, farmaceutické firmy jsou hned nablízku se svými mastmi, které „zaručeně“ odstraní bolest nejen na povrchu, ale také v hloubce a šťastný senior může okamžitě pokračovat ve vrhání bowlingové koule nebo skotačení s vnukem za krkem. Alespoň to tedy tvrdí jejich reklamy.  Bohužel právě u bolestí zad bývá jejich příčina často velmi vzdálená od místa, kde bolest cítíme. Proto také aplikace obstřiků,  ultrazvuků,  laserů a elektroléčby do místa největší bolesti obvykle nepřinese žádný pozitivní efekt jednoduše proto, že zdroj bolesti je úplně jinde.

Jak je to možné ? Vysvětlení spočívá ve složitosti našeho nervového systému a jeho obrovské schopnosti se adaptovat na nové podmínky.

Příklady

Na níže uvedené animaci vidíme člověka trpícího bolestmi hlavy, tváře, oka a šíje.   Oblasti bolesti jsou znázorněny dvěma barvami – zelenou a žlutou. Zdroje těchto bolestí bychom však v místech , kde je nemocný cítí, hledali marně. Bolesti totiž vycházejí z tzv. spoušťových bodů ( trigger bodů ) ve svalu nazývaném kyvač ( sternocleidomastoideus ).

Příklad bolesti hlavy a obličeje

Podobně je tomu v dalším případě.  Zde člověk trpí bolestmi v oblasti lopatky, ramene, paže a předloktí. Bolesti dokonce cítí také v oblasti ruky a prstů. Jde o problém, který se dá lehce zaměnit např. za výhřez ploténky v krční oblasti nebo za problém v oblasti ramene nebo tenisový loket.  Obstřiky do ramene a lokte a elektroléčba  krční páteře tomuto člověku nepomáhá. Příčinou jsou tzv. přenesené bolesti vycházející ze svalových spoušťových bodů ( v tomto případě v oblasti svalu lopatky – infraspinatus ) ve svalech postižených svalovou nerovnováhou nebo jinou poruchou.

Příklad bolesti lopatky a horní končetiny

Bolest zad a pravé dolní končetiny

Velmi často se na lékaře obracejí lidé trpící bolestí zad, která se šíří do dolní končetiny. Obvykle jejich cesta vede na neurologii nebo ortopedii.  Zde , pokud je vyloučené postižení kyčle, bývá stav uzavřen jako bolesti od porušené meziobratlové ploténky nebo nárůstků a pacienti jsou často odesíláni na CT nebo NMR  vyšetření. Je velmi pravděpodobné, že u lidí nad  40 let budou na zmíněných vyšetřeních prokázány změny na posledních dvou meziobratlových ploténkách.  Cesta k diagnóze je pak velmi přímočará.  Často lidé od lékařů slýchají : “ Máte posunutou ploténku, která vám tlačí na nerv a z toho jsou vaše obtíže“.  V lepším případě skončí lidé na rehabilitaci, kde po nějakém čase dojde ke zmírnění potíží, aby se za čas zase objevily. V horším případě lidé končí na sporně indikované operační léčbě, která nejsou-li splněny některé základní předpoklady, nepřinese požadovaný efekt a z člověka se stává chronický pacient. Na animaci níže vidíme ukázku typického šíření bolestí ze zad do dolní končetiny tak, jak si na něj pacienti často stěžují.

Příčinou tohoto problému však mohou být i změny zcela jiné než nárůstky nebo poruchy plotének.  Podobný charakter potíží jsou totiž schopny vyvolat spoušťové body v oblasti zádových svalů, svalů hýždě a stehna.

Proč cítíme bolest jinde než vzniká ?

Příčinou jsou změny v oblasti míchy. Konkrétně v oblasti zadních míšních rohů. Jde o oblast míchy, kde jsou pohromadě nervové buňky schopné přijímat informace z kůže, podkoží, svalů kloubů a orgánů.  tyto informace jsem míří prostřednictvím nervových vláken vedoucích citlivost a bolest. Svalový spoušťový bod je místem, kde je velká koncentrace látek schopných dráždit nervová zakončení a čidla bolesti. Mluvíme o tzv. zánětlivých mediátorech. Tyto látky drážděním nervových zakončení a čidel ( receptorů ) vedou k tomu, že do míchy směřuje z místa spoušťového bodu větší množství bolestivých informací než odjinud. Míšní buňky v zadní části míchy na zvýšenou „nabídku“ bolestivých signálů reagují zvýšenou „poptávkou“. Rozšiřuje se tak oblast pro vnímání bolesti v míše v rámci jednoho míšního segmentu , ale současně se probouzí také buňky schopné vnímat bolest v sousedních segmentech míchy. Navíc se tyto rozšířené oblasti stávají přecitlivělé k bolesti ( hypersenzitivní ) . To vede k tomu, že podněty původně nebolestivé jsou vnímány jako bolest.

Aby toho nebylo málo, buňky zadních míšních rohů začnou produkovat mnohem větší množství výbojů směrem do míchy a mozku, což má za následek adaptační změny  v centrálním nervovém systému vedoucí k chronické bolesti. Mluvíme o tzv. WIND-UP fenoménu ( míšním průvanu ).

Chronická bolest vzniká již po několika týdnech . Její terapie je pak mnohem svízelnější a prvotní příčina může být dávno pryč. Proto je léčba akutní bolesti závodem o čas s cílem předejít výše uvedeným změnám .

Zásady terapie

V případě bolestí pohybového systému je nutné zahájit léčbu rychle.   Bohužel nestačí podávat léky na tlumení bolesti. Je potřeba přímo odstranit všechny zjistitelné zdroje bolesti, které mohou být zdrojem změn popsaných výše. To se týká  kloubních blokád, svalových křečí, bolestivých jizev, ale zejména svalových spoušťových bodů. Pokud není správně ošetřena periferie ( kůže, podkoží, svaly, svalové obaly, klouby a šlachy ) selžou obvykle i návazné postupy fyzioterapie.

  • Začít s léčbou co nejdříve

  • Předejít tak rozvoji chronické bolesti

  • Léčit příčinu , nikoliv jen bolest samotnou

  • Před fyzioterapií odstranit bolestivé zdroje z periferie ( spoušťové body, blokády …)

  • Neléčit bolest tam, kde je přímo vnímána

Přenesené bolesti

Přenesené bolesti ze svalových spoušťových bodů se svým charakterem liší například od bolestí způsobených výhřezem plotének nebo útlakem nervových struktur. Přenesené bolesti jsou obvykle vnímány neurčitě, v hloubce , jako tupé, neohraničené. Nejsou ohraničeny na typické nervové zóny. Naopak se šíří i mimo tyto zóny a také na protilehlou stranu těla. Mohou být vyvolány tlakem na spoušťový bod. Přenesené bolesti se typicky objevují v tzv. vzorcích . To znamená, že každý sval je schopen produkovat typický vzorec šíření bolesti a tyto vzorce jsou víceméně mezi jednotlivými lidmi shodné.

Naproti tomu bolesti ploténkové nebo z nervového útlaku jsou typicky ohraničené, ostré, šlehající a přítomné v celé nervové zóně postiženého nervu nebo nervového kořene.

Ukázka typických přenesených bolestí způsobených spoušťovými body.  Vyberte oblast těla, kde máte obtíže  a následně jednotlivé svaly pro zobrazení typických míst výskytu spoušťových bodů a vzorců přenesených bolestí. Pro změnu pohledu použijte obrázek v pravém horním rohu.


trigger point charts.

Trigger Point Finder brought to you by Life After Pain – Trigger Point Treatment